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ESPIROMETRIA (Apuntes)

Al trabajar en ambiente ambulatorio, se usa mucho un tema llamado FUNCIÓN PULMONAR, dentro de la función pulmonar existe un tema que es la espirometria, que se utiliza para evaluar la función dinámica de pacientes sobre todo crónicos y también forma parte de los criterios diagnósticos de algunas enfermedades, como asma y epoc, también existe la flujometria que también es mas practica y se usa para los controles, y también a modo de criterio diagnostico sobre todo de hiperactividad bronquial una prueba característica que es el test de provocación bronquial con ejercicio,


La espirometria
Existen 2 maniobras básicas;
1-espirometria simple: paciente respira en el espirómetro sin ninguna fuerza y eso sirve para medir los volúmenes estáticos, los cuales no hace esfuerzo. Y los volúmenes que ya conocemos el VRI, VRE y el VR solo se estima. Lo mismo las capacidades que son las suma de volúmenes previos, y los pacientes que están muy insuflados ven alterado su volumen residual.
2-espirometria forzada: se usa mucho más, y se le pide al paciente que haga una espiración forzada y es a que nos da los patrones funcionales  que nos perímete clasificar las enfermedades, si tiene patrón obstructivo o  restrictivo. Ya no se utiliza el mixto pero lo incluí por ahí para saber la diferencia

 Habitualmente uno como parámetro  espirometrico utiliza 3 fundamentales.
1-      Vef 1.
2-      Capacidad vital forzada.
3-      Relación entre ambas.

En base a como se presenten uno va a categorizar la enfermedad. De todos modos la espirometria forzada me va a a entregar a la hora de estudiar 2 tipos de curva, curva volumen-tiempo y la curva de flujo volumen, que son equivalentes, lo habitual es ver esto cuando correlaciona ambas curvas sino se ve una sola.

Principales inconvenientes de la espirometria forzada es que dependen del esfuerzo del paciente, por lo tanto el profesional que evalúa debería estar capacitado para saber cuando el paciente ha hecho un esfuerzo submaximo, para estimular al paciente cuando sea el momento. Generalmente hay que estar estimulando al paciente para que haga su máximo esfuerzo,

La espirometria nos va a permitir fundamentalmente el patrón funcional del que estoy evaluando,
paciente restrictivo, fíjense que es una curva caso de morfología normal pero es pequeña. Paciente restrictivo=paciente pulmón pequeño.
Paciente obstructivo, la espiración se prolonga mucho, y el volumen residual aumenta, y eso porque? Vamos a comparar así como en la práctica dos puntos en particular,  por una parte la obstrucción bronquial independiente que sea por broncocontriccion, por aumento de secreciones, por edema, por perdida de fibra elástica o por fibrosis cicatrizante, lo que va a provocar es un aumento de la resistencia de la vía aérea, por lo tanto cuando el paciente espire, no lo va a poder hacer de forma forzada a brutamente, entonces la vía aérea va a responder disminuyendo aun mas su lumen y aumentando aún más su resistencia, por lo tanto el obstructivo como esta limitando su espiración lo va hacer de forma lenta y progresiva, Lo ideal es que uno tome una espirometria en 6 segundos, y van a encontrar pacientes epoticos que están dando 10-12 segundos y siguen espirando aún más, una persona normal que no tiene patología de base, lo más probable en que 6 segundos ya este sin aire que expulsar.

El restrictivo lo que tiene es por alguna situación en particular  ha disminuido por alguna razón el tamaño funcional del pulmón, habitualmente lo que imaginamos ante una restricción son patologías de la morfología de la caja torácica, cifoscoliosis, etc., pero también una neumonía va a ser una enfermedad que me va a disminuir a capacidad funcional del pulmón, porque voy a tener una cantidad x de alveolos que van a estar con relleno, entonces no sirven porque no están con contenido aéreo, entonces objetivamente es un pulmón as pequeño, y cuando la persona sople lo más probable es que sus volúmenes estén disminuidos, entonces la morfología de la curva va a ser normal pero muy pequeña.

Existen hartos tipos de espirómetro, dependiendo del dinero, etc., espirómetro de agua, el de fuelle, el de turbina.

Clasificación: húmedos, secos, abiertos, cerrados, y los más usados, espirómetros volumétricos y flujometricos.
Los antiguos espirómetros se descalibraban con mucha facilidad, por lo tanto había que saber cómo calibrar el espirómetro o sino el trabajo estaba fallido.

Espirómetro volumétrico: el más conocido es el espirómetro de campana, que cuando el paciente espira mueve una polea. La polea mueve un lápiz en el espirograma que es el dibujo de la espirometria, también está el de pistón, el funcionamiento es diferente pero entregan la misma información.

Curva volumen-tiempo es la que más se usa, (esta es normal) durante el primer segundo  es  donde el paciente provoca la principal salida de aire y de ahí en adelante se mantiene en general como una meseta, porque? Porque la primera parte de la curva es esfuerzo dependiente el resto se relaciona con las propiedades elásticas del pulmón. Recuerde que hay un momento en el que hay que hacer un esfuerzo para espirar. Depende de que tan elástico sea su pulmón. Para que deje salir el aire.

Curva flujo-volumen nos permite registrar el asa inspiratoria acá el paciente espiro y luego inspiro, muchas veces sucede que el paciente empieza a inspirar antes de terminar la maniobra, y eso hay que detectarlo.

Las medidas espirometricas que nos sirven para categorizar al paciente  son 3 principalmente y se agrega una cuarta.

CAPACIDAD VITAL FORZADA: en pacientes sanos debería ser idéntica a la capacidad vital en una espirometria simple. En los pacientes con trastorno respiratorio es casi idéntica pero se puede modificar, se puede medir en litros en ml o en % de valor teórico, en Chile como valor teórico se usan las tablas de “nuxon”, antes había que calcularlas con una tabla pero ahora los espirómetros la traen incluida y usted puede seleccionar que tabla desea usar, se considera normal cualquier capacidad forzada que iguale o supere el 80% del valor teórico para ese paciente, los parámetros se usan para valor teórico es peso, talla, edad, en algunos la ATS ocupa también el peso pero en Chile por lo general talla y edad y otros parámetros que el espirómetro los trae incluidos.

VEF 1(volumen espiratorio forzado primer segundo): es eso y también se puede medir en litros, ML o % de valor teórico, sobre el 80% de valor teórico es considerado normal, la particularidad de este es que habla del estado dinámico de la vía aérea, los pacientes obstructivos tienden a disminuir con mucha facilidad el vef 1 porque la vía aérea reacciona con broncocontriccion ante el esfuerzo espiratorio (con glotis abierta) por eso un ejercicio para disminuir la obstrucción bronquial es espirar con glotis cerrada, sobre los 25 años existe una caída de 25 ML aprox por año, en pacientes sanos, lo cual se incrementa en pacientes fumadores susceptibles, (pacientes fumadores: existen fumadores susceptibles y no susceptibles , una manera de objetivarlo es si hay o no función pulmonar, el paciente no susceptible no ve alterada su función pulmonar, y el susceptible si)…si cae 50 ML año se considera un parámetro severo sobre todo si es que su VEF1 se iguala a 1000ML, ya que el VEF 1 debería ser sobre 1500 ML . (ver tabla)

Paciente deja de fumar 50-60 años, nada que hacer  tiene capacidad pulmonar totalmente afectada. En cambio si deja de fumar a los 45 años su capacidad pulmonar no se va a ver tan drásticamente afectada.
Al controlar pacientes fumadores siempre hay que controlar el índice de cigarros/años.
Otra característica del VEF1 es que me permite saber si esa obstrucción es reversible y en que % es reversible, como sabemos la reversibilidad? Se toma una espirometria antes y después de broncodilatarlo (salbutamol: broncodilatador de acción corta)  entonces usted va a tomar su espirometria basal después va a inhalarlo y 15 minutos después va a volver a tomarle la espirometria y allí vemos si hay alguna reversibilidad del VEF 1. Importante es saber que, si existe algún grado de reversibilidad en la CAÍDA DE LA CAPACIDAD VITAL FORZADA es que la espirometria está mal tomada, no debería variar la CVF después de ser bronco dilata, porque? porque la capacidad forzada no tiene nada que ver con la dinámica de la vía aérea solo con la capacidad pulmonar

EL ÍNDICE DE TIFENO: que es la relación entre la capacidad vital forzada y el VEF 1.  La disminución de este me va hablar de obstrucción bronquial y se considera normal entre rangos del 70-75% dl valor teórico para el paciente               
Se agrega otro que es el VEF 2575, que lo encontramos como FEM 25 75, que se refiere al flujo aéreo en el  tercio central, y su utilidad es para evaluar obstrucción bronquial central mínima típica de pacientes híper reactivos, la disminución del VEF 2575 me habla de obstrucción bronquial ligera habitualmente asociada a vía aérea muy periférica, que suele ocurrir en pacientes obstructivos mínimos que son esos pacientes híper reactivos que tienen que recurren al broncodilatador solo cuando están expuestos a el estimulo que les genera híper reactividad y ha sido un parámetro altamente utilizado en el último tiempo pues esos son pacientes que a simple vista tiene una curva normal, excepto cuando se les evalúa el fem 2575, entonces este fem 2575 a permitido pesquisar a un grupo de pacientes obstructivos mínimo que antiguamente quedaban sin manejo (híper reactividad bronquial=es un estado de excesiva susceptibilidad de la vía aérea que reacciona de grado variable con los 3 componentes reversibles de la obstrucción bronquial que es; bronco constricción, aumento de secreciones y edema de la pared bronquial) (obstrucción bronquial, 3 causas reversibles  Que se presentan en pacientes hiperactivos variando entre estas. y 2 irreversibles
Exposición prolongada a los alérgenos provoca híper sensibilización,
Los pacientes asmáticos son híper reactivos siempre, pero los híper reactivos no siempre son asmáticos

PEF(flujo espiratorio pico) habla también de la obstrucción bronquial porque también es esfuerzo dependiente y es un flujo que se alcanza exclusivamente por el esfuerzo del paciente y ante pacientes obstructivos ante un esfuerzo brusco su vía aérea va a reaccionar con broncocontriccion por lo tanto se va a obstruir y sus flujos van a ser menores tanto flujo como volúmenes son menores.
-Se puede medir con espirómetro así como con flujometro.

Volumen Extrapolado  puede ocurrir que cuando el paciente va hacer la maniobra espirometrica  deje salir un poco de aire por cualquier motivo, ese poco flujo que sale se llama volumen extrapolado es menor a 100 ML o menor al 5% de la capacidad vital forzada, porque sino la maniobra espirometrica es INVALIDA

Factor de corrección de T° y humedad ambiental ; habitualmente incluida en los espirómetros, independiente a la temperatura y la humedad ambiental debemos saber que el aire al entrar al pulmón a 37° y saturado con 47 mmHg de agua. Antes debíamos saber a que temperatura y a que humedad estábamos tomando el examen y luego se corregían los valores al BPTS* Que se refiere a la saturación de agua y a la temperatura corregida en función a la temperatura corporal, ahora los espirómetros lo hacen…(ver tabla de conversión de las diapos)

VALORES DE REFERENCIA
Existe una modificación con la raza, pero en Chile se considera a todos mestizos, entonces se consideran siempre los del ATS*, lasepar*,

INDICACIONES
Seguimiento enfermedades pulmonares, apoyo diagnostico de enfermedades pulmonares, la valoración preoperatoria se hace en muy pocos lugares y es un factor preventivo bastante importante respecto a la posibilidad de complicaciones de la vía aérea, complicaciones postoperatorias de pacientes post quirúrgicos sobre todo post quirúrgico abdominal estos ven muy afectados su capacidad vital, capacidad vital forzada, entonces si hay una espirometria alterada previo a la cirugía es un paciente que requiere mayor cuidados respiratorios, se ve patologías como atelectasias que es una de las principales complicaciones respiratorias postquirúrgicas.

CONTRAINDICACIÓN
Neumotórax,
Toda patología cardiovascular inestable, sobre todo infartos recientes.
Presión intratecal, como patologías oculares, desprendimiento de retina.
Cualquier cirugía reciente sobre todo si aun esta con tratamiento anticoagulante y que tenga que ver con cualquier aspecto que involucre al sistema respiratorio como cirugías torácicas directas, cirugías digestivas.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Traqueotomía, porque hay que saber adaptar la prueba a una vía aérea artificial
Considerar si al paciente le provoca nauseas la boquillas. Que entrene y lo cita para la semana siguiente
Observar los esfuerzos submaximo, por lo general los obstructivos tienen a hacer esfuerzos submaximo, porque quedan obstruidos después de hacer una espirometria entonces es incomodo, siempre bronco dilaten a los pacientes bronco obstructivos después de tomarle una maniobra espirometrica, a los híper reactivos también.

REQUISITOS ESTRUCTURALES
Si bien existen normas técnicas; …es una maniobra que el paciente la puede hacer de pie o sedente,

MATERIAL
Espirómetro con su correspondiente software, impresora, boquilla(desechable) y los filtros(antibacteriano),

Explicar maniobra al paciente, no le expliquen el mismo día que se la van a tomar, sino cuando le van a dar la hora para la espirometria, enséñele con la boquilla para que practique en la casa.

Explicar las condiciones previas en relación al consumo de café, que no este agitado, pueden hacerlo descansar, que no haga actividad física un par de hora antes.

Medicamentos saber que medicamentos que consume sobre todo los broncodilatadores, la mayoría deberían tener una ventana mayor a 4 horas ,va a depender del medicamento la ventana. Los corticoides no es necesario pero los broncodilatadores SI, sean anticolinergicos, etc

Bebidas Se refiere a las bebidas estimulantes
Desayuno  idealmente que ese día lo tome con leche y no café ni te.
Ropa holgada  sobre todo señoritas que usan ropa ajustada,  esto para que la ropa le permita hacer una espiración forzada,
Comida ideal no haber comido hace una hora o más. Dependiendo de si tienen patologia concomitante, como aquellos que tienen gastritis que no pueden hacer grandes ventanas entre comidas. Porque el tener estomago lleno provoca ascenso del diafragma y  en función del pulmón 200 ml ya es un ascenso grande.

salbutamol de acción corta,  6 horas de ventana. La norma permite 4. Otro el salmeterol efecto de minimo 12 maximo 24 hrs.
Los anticolinergicos tienen acciones un poco más cortas, pero ventanas prolongadas 6 hrs.aprox.



TÉCNICA DE REALIZACIÓN

-Antes no se requería estar acreditado hoy si.
-EXISTEN DOS GRUPOS DE CRITERIOS PARTICULARES PARA  QUE EL ESPIROGRAMA SEA ACEPTADO Y SE LLAMAN CRITERIOS DE ACEPTABILIDAD  Y CRITERIOS DE REPRODUCIBILIDAD

Maniobra
Paciente en bipedestación o sedente,  si esta en sedente no tiene que tener flexión de tronco.
Se le solicita al paciente que haga una inspiración profunda(min 2 seg) recién se pone la boquilla  y ante la indicación(ya, ahora) de nosotros haga una espiración brusca.
Siempre usar filtro antibacteriano
Pinza nasal y boquilla por completo en la boca
Si requerimos asa espiratoria: cuando el paciente logre espirar los 6 segundos, le pedimos una inspiración profunda.
Se toman espirometrias a pacientes sobre 6 a 8 años. Pero hay personas que toman a menos.
La maniobra se puede repetir 3 veces si no lo pueden hacer cítenlo a otro día, si es de criterio diagnostico en 72 horas repiten la prueba.
No animar solo dar la indicación.
Errores principales del paciente, no dejan de fumar, y no dejan de broncodilatarse.
Errores durante la maniobra es el comienzo indeciso, tos, esfuerzo submaximo, cerrar la glotis.

CRITERIOS DE ACEPTABILIDAD.
Supervisión de la maniobra
CRITERIOS DE LA EVALUACIÓN DE LA CURVA ESPIROMETRICA
1 buen inicio
2 Maniobra menos de 6 segundos, algunos evalúan con menos.
3 ver el trazado de la curva, el trazado debe ser recto cualquiera de las variabilidades propias del cierre glótico de esfuerzo sub máximo ha. (Se atoro, etc.)Hace que la curva no sea aceptable.
4 falta de colaboración del paciente, se obstruyen y cierran las glotis.
5 la terminación de la maniobra la indica el profesional no el paciente.

El criterio habitual de reproductibilidad
Es que uno tome 2 o 3 maniobras espirometricas y no debe haber una variación significativa entra una y otra. Si la capacidad vita forzada hay diferencia mayor a 100 ML, entonces no son reproducibles porque esta mal tomada.
Soc europea dos curvas similares es correcto, la asoc española solo la capacidad vital forzada mayor a 100 es correcta, en cambio  más  variación a 200 ML.
Termino de maniobra .ats->después de 6 segundos no hay variación corte la maniobra.

PATRONES FUNCIONALES
En el caso de las restricciones va a ser una disminución de la capacidad vital forzada como la del volumen espiratorio forzado del primer segundo, eso es proporcional, la relación entre uno y otro esta normal porque disminuyen de forma proporcional .
El fem 2575 pudiese estar normal o disminuido, en el caso del paciente obstructivo lo que se altera es el vef 1, en los pac obstructivos mínimo lo que se altera es el vef 1, además presentan disminución del tifeno.
Todos los pacientes obstructivos tenga su capacidad vital o disminuida  van a tener el fem 2575 disminuido
Patrón mixto: paciente obstructivo con capacidad vita forzada disminuida, se ve en estadio avanzado de enfermedades obstructivas. Tamaño funcional del pulmón esta disminuido por perdida de fibras elásticas o por fibrosis cicatriza, provocan tejido funcional pulmonar este disminuido entonces simula pulmón más pequeño. Pero sigue siendo obstructivo.

Obstrucción mínima: aquellos pacientes que tienen una curva espirometrica aparentemente normal, pero cuando uno ve el tercio central de su curva espirometrica indica que en el fem 2575 vamos a ver disminución 








PRINCIPALES ERRORES AL TOMAR UNA ESPIROMETRIA

•Del técnico
→ Sin instrucciones previas.
→ Error en instrucciones.
→ Error en datos.
→ Error en la orden.
→ Error en supervisión.
→ No animar .

•Del paciente
→ Medicación y cigarro.
→ Postura incorrecta.
→ No colaborar.

•Durante la maniobra
→ No realizar una insp. máx.
→ Comienzo indeciso.
→ Dejar escapar aire.
→ Realizar una esp. Irregular.
→ Cierre de glotis.
→ Obst. o morder boquilla.
→ Finalización temprana.
→ Esfuerzo submáximo.
→ Toser en el 1º seg.

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